Limitée pour le moment aux seuls patients jeunes, non obèses et en échec thérapeutique, cette approche pourrait toutefois voir ses indications élargies si ses bons résultats étaient confirmés sur le long terme, a indiqué le Pr Frédéric Chabolle, chef du service ORL à l'hôpital Foch de Suresnes (Hauts-de-Seine), en marge du congrès de la Société française d'ORL, qui s'est tenu à Paris du 12 au 14 octobre dernier.
Entre 2 et 4 % de la population française souffre d'apnée du sommeil. Il s'agit généralement d'hommes en surpoids ou obèses, âgés de 30 à 60 ans. Il existe à l'heure actuelle trois approches thérapeutiques :
- La ventilation à pression positive continue (PPC) : le patient porte pendant son sommeil un masque sur son nez relié à un compresseur qui envoie de l'air sous une pression suffisante pour permettre l’ouverture de la voie aérienne au niveau de la gorge. Ce dispositif, qui doit être porté à vie, est malheureusement assez contraignant, et beaucoup de patients (30 %), notamment les plus jeunes, l'abandonnent en cours de traitement.
- L'orthèse dentaire : il s'agit d'une sorte de gouttière à porter la nuit, qui propulse la mâchoire inférieure en avant par rapport à la mâchoire supérieure ou piège la langue en avant. Elle doit également être portée à vie et ses effets secondaires, en particulier des douleurs à la mâchoire, entraînent également de nombreux abandons.
- Plus radicale, la chirurgie correctrice des voies aériennes supérieures s'attaque soit au voile du palais (par laser ou radiofréquence), soit aux mâchoires situées trop en arrière, soit à la langue dont le volume postéro-inférieur trop épais est responsable de l'apnée.
La stimulation du nerf grand hypoglosse, une voie d'avenir ?
Certains patients, pourtant, résistent à ces trois traitements. Pour ces derniers, une nouvelle approche pourrait être la solution : la stimulation du nerf grand hypoglosse (ou nerf XII). Son principe : activer, uniquement pendant l'apnée, le muscle dilatateur principal des voies aériennes supérieures, à savoir la langue.
Avant d'orienter le patient vers ce traitement, "il faut établir la responsabilité d'une obstruction au niveau lingual dans la survenue des apnées du sommeil et localiser ce site obstructif qui peut être isolé ou associé, en particulier avec une obstruction vélaire (voile du palais, ndlr) haute", indique le Pr Chabolle.
Pour cela, l'évaluation doit être idéalement réalisée dans les conditions les plus proches de la réalité physiologique, à savoir pendant le sommeil du patient. L'examen qui permet une telle évaluation, l'endoscopie sous sommeil induit, est malheureusement encore difficile à mettre en œuvre dans la pratique quotidienne, souligne le spécialiste, et l'évaluation se fait donc souvent en éveil, entraînant de nombreux échecs dans l'approche chirurgicale.
Une fois la responsabilité de l'obstruction par la langue établie, le chirurgien pratique trois incisions sur le corps du patient :
- Une sous-claviculaire pour la pose du stimulateur qui va provoquer la projection de la langue vers l'avant,
- Une au niveau du thorax en regard du 5ème espace intercostal pour la pose de l'électrode qui détecte le début de l'inspiration et déclenche le stimulateur,
- Une cervicale latérale pour la pose de l'électrode de stimulation du nerf grand hypoglosse.
Les résultats à court termes sont très prometteurs, s'enthousiasme le Pr Chabolle, mais cela exige une sélection très pointue des patients. Reste désormais à évaluer l'efficacité de ce dispositif à long terme. Un obstacle, et de taille, auquel risquent d'être confrontés les patients, c'est le coût de l'intervention : réalisée uniquement dans le cadre d'essais cliniques pour le moment, elle pourrait ne pas être prise en charge par l'Assurance Maladie.
Une situation que le Pr Chabolle compare à celle des implants cochléaires, pour le remboursement desquels les médecins et chirurgiens ORL ont dû se battre plusieurs années avant d'obtenir gain de cause en 2009. Sauront-ils convaincre leurs autorités de tutelle de l'intérêt de la stimulation du nerf grand hypoglosse dans l'apnée du sommeil, une maladie qui n'était pas encore reconnue comme telle il y a seulement 20 ans ?
0 commentaires:
Enregistrer un commentaire